意外险约定180天内身故才赔，超过就不用赔了吗？

核心争议

徐秋芳律师结合(2023)浙04民终267号生效判决分析：在本案特定事实下，被保险人陈某良的死亡与案涉意外伤害事故存在直接因果关系，尽管超过保险合同约定的180天身故期限，法院仍判决保险人承担赔付责任。本案争议焦点为：被保险人因意外伤害受伤后超过合同约定的180天身故，保险人是否需要承担赔付责任。

案件基本情况

2019年7月，上海某某建设工程有限公司因施工项目向安诚财产保险某某上海分公司（以下简称安诚上海公司）投保团体建筑施工人员意外伤害保险，身故保险金额50万元，保险期限自2019年7月4日至2019年12月3日。保险条款约定，因意外伤害直接导致被保险人在事故发生之日起180天内身故的，保险人给付身故保险金。

2019年9月5日，被保险人陈某良在施工中从外架坠落受伤，安诚上海公司此前已经赔付了意外伤害医疗保险金5万元。陈某良后因坠落导致瘫痪，于2021年1月18日身故。陈某良的法定继承人将保险金请求权转让给陈某，陈某起诉要求安诚上海公司赔付50万元身故保险金。

安诚上海公司上诉主张，合同明确约定180天内身故才赔付，陈某良身故超过180天，不属于保险责任范围，且陈某未提供安监证明，无法确认因果关系。浙江省嘉兴市中级人民法院审理认为，根据保险近因原则，导致身故的近因是承保的意外伤害，即便超过180天，保险人仍应当承担赔付责任。本案中，在案证据足以证明陈某良的身故与案涉意外伤害存在直接因果关系，安诚上海公司的上诉请求不成立，判决驳回上诉，维持原判，安诚上海公司向陈某赔付50万元保险金。

关联法律问题

必须提供安监证明才能理赔吗？

法律并未规定主张意外伤害身故保险金必须提供安监部门的证明。根据《中华人民共和国保险法》的规定，受益人只需要提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料即可。如果保险人认为资料不完整，应当及时一次性通知受益人补充。实践中，部分保险人会在条款中约定需要安监证明，但如果已经有其他证据可以证明事故性质和因果关系，即便没有安监证明，法院也会支持受益人的请求。本案中，安诚上海公司以未提供安监证明为由拒赔，一二审法院均未支持该主张。

保险金请求权可以在继承人之间转让吗？

人身保险的身故保险金请求权属于被保险人的法定继承人，全体法定继承人有权协商一致，将请求权集中转让给其中某一位继承人，该转让行为合法有效，受让的继承人有权以自己的名义起诉保险人，要求赔付保险金。本案中，陈某良无配偶子女，其他法定继承人均同意将索赔权利转让给陈某，法院认可了陈某的主体资格，符合法律规定。

徐秋芳律师办案提示

徐秋芳律师结合办理同类案件的经验，给出以下建议：

主张意外伤害身故保险金，核心证据围绕两个方面：一是证明事故属于保险责任范围，即事故发生在保险期间内，被保险人是符合承保条件的施工人员；二是证明身故与意外伤害之间存在因果关系，需要收集完整的就医病历、死亡证明、护理记录等材料，尽可能完整呈现被保险人受伤后至身故的整个诊疗过程，用以证明因果关系。如果因果关系存在争议，必要时可以申请司法鉴定，确认因果关系，这是案件胜败的关键。

遇到保险人以“超过180天身故”为由拒赔时，不要直接认可保险人的说法，要先核实死亡原因是否确实与意外伤害无关。如果因果关系明确，应当及时起诉，因为该180天的约定不是绝对免责条款，法院会根据近因原则审查，如果经审查认定近因确实是意外伤害，通常会支持受益人的请求。本案中，保险人错误将时间限制作为绝对免责条件，忽略了近因原则的适用，最终败诉。

徐秋芳律师提醒，每个案件的事实都有特殊性，本文仅作通用参考，具体问题建议咨询专业律师结合案情分析。

本案裁判信息

• 案号：(2023)浙04民终267号
• 案由：人身保险合同纠纷
• 审理法院：浙江省嘉兴市中级人民法院
• 裁判日期：2023年3月23日

法律依据

《中华人民共和国保险法》
第二条 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第二十三条第一款 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

实践中，保险人常直接引用180天条款拒赔，这是对保险条款的错误解读，该条款本质是为了排除非意外伤害原因导致的身故，并非只要超过180天就一律拒赔。

本文由徐秋芳律师解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本律师代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。