团体意外险中，高处作业受伤保险公司能拒赔吗？

核心争议解答

徐秋芳律师结合(2023)浙04民终3039号生效判决分析：本案中，A保险公司上诉主张涉案高处作业受伤属于免赔范围，二审法院驳回了A公司的上诉，维持一审判决A公司承担保险赔偿责任。本案争议焦点为：保险公司对高处作业免赔条款是否履行了法定的提示说明义务，该条款是否生效。

本案基本案情与裁判观点

B厂通过网络为员工马某向A公司投保了团体意外伤害保险，保单特别约定，未扩展高处作业保障，不承保高处作业发生的任何事故，高处作业定义为距坠落基准面2米及以上作业。后马某在5米高处作业时坠落受伤，B厂作为雇主向马某赔偿了全部损失，马某将保险金请求权转让给B厂，B厂向A公司理赔被拒，遂起诉至法院。

一审法院认为，A公司作为保险人，未能举证证明已经对该高处作业免赔条款履行了提示说明义务，根据法律规定该条款不生效，判决A公司在B厂已经赔偿的范围内支付保险理赔款179500元及鉴定费5050元。A公司不服一审判决上诉，主张该条款是双方协商的特别约定，不属于格式条款，不需要履行提示说明义务。

二审法院经审理认为，案涉保险是网络投保，没有证据证明双方就该条款进行过协商，因此该条款仍属于保险人预先拟定的格式条款，A公司不能证明已经履行了提示说明义务，且该条款存在两种不同解释，依法应当作出不利于提供格式条款一方即A公司的解释，因此判决驳回上诉，维持原判。

关联法律问题引申

问题1：特别约定里的免责条款都需要提示说明吗？

一般规则是：不管是保险合同正文里的免责条款，还是特别约定里的免责条款，只要是免除保险人责任的格式条款，保险人都必须履行提示和明确说明义务，否则条款不发生效力。本案中A公司主张特别约定条款是双方协商的不属于格式条款，并未被法院采信，因为网络投保的团体意外险通常都是保险人预先拟定，无法证明双方单独协商过，所以仍然属于格式条款范畴。当然，如果有充分证据证明某一特别约定免责条款确实是双方单独协商拟定的，实践中也存在不同裁判观点，可能不要求保险人履行提示说明义务，具体需结合案件事实判断。

问题2：雇主赔偿后，能受让员工的保险金请求权吗？

一般规则是：根据现行保险法司法解释，被保险人获得雇主赔偿后，将保险金请求权转让给雇主，只要不存在违反法律禁止性规定的情形，法院一般认可该转让的效力。本案中法院认可了B厂的原告主体资格，但同时明确，B厂获得的保险金不能超过其实际向员工赔付的金额，避免被保险人获得双重赔偿，这也符合保险的损失填补原则。

办案视角/实务操作建议

徐秋芳律师结合办理同类案件的经验，给出以下建议：

举证责任方面，此类案件中，证明保险人已经履行提示说明义务的举证责任由保险公司承担，投保人不需要举证证明保险公司没有履行义务，这是法律明确规定的举证分配规则，不要搞错举证主体。办理同类案件时发现，多数网络投保的保险公司都无法留存充分证据证明已经履行提示说明义务，这是投保人胜诉的核心关键点。

事前风险预防方面，企业投保团体意外险时，如果日常经营中经常涉及高处作业，一定要主动要求扩展高处作业保障，并要求保险公司将扩展承保的内容明确写入保单，投保过程中注意留存沟通记录、投保页面截图等证据，避免发生事故后被保险公司拒赔。

诉讼策略方面，保险公司主张已经履行提示说明义务时，要仔细审查其证据，合法有效的提示说明需要满足“提示”+“明确说明”两个要件，仅仅将免赔条款列在保单特别约定里，没有单独提示、没有证据证明已经向投保人明确说明条款含义的，通常不会被法院认定已经履行了法定义务。

徐秋芳律师提醒，具体案件需要结合保单条款、投保过程等事实具体分析，建议遇到争议及时咨询专业律师。

本案检索信息

案号：(2023)浙04民终3039号
案由：意外伤害保险合同纠纷
审理法院：浙江省嘉兴市中级人民法院
裁判日期：2024年2月5日

法律依据

《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《中华人民共和国保险法》第六十四条：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条第一款：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

本文由徐秋芳律师解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本律师代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。