工地受伤走安全生产责任险理赔，保险公司能拒赔吗？

核心争议解答

徐秋芳律师结合(2022)浙04民终2557号生效判决分析：本案中二审法院维持一审判决，支持了被上诉人陈某的理赔请求，裁判结论是基于保险合同明确约定，陈某已经按保单要求提供了雇佣关系证明和伤残鉴定，保险公司应当按约理赔。本案争议焦点为陈某是否属于投保单位从业人员以及伤残赔偿金计算方式是否符合合同约定。

真实案件梳理

第三人桐乡市巨匠建筑劳务某某公司在中国平安财产保险嘉兴某某公司投保了安全生产责任险，保险期间覆盖案涉工程项目，约定从业人员每人人身伤亡赔偿限额120万元，九级伤残对应10%赔偿比例，同时特别约定理赔时无法提供正式劳动合同的，可以提供工资发放证明、考勤记录等证明事实雇佣关系。

陈某受雇于该劳务公司，在投保项目工地工作时从高空坠落受伤，经鉴定为九级伤残，起诉要求保险公司赔付伤残赔偿金加医疗费共计14万余元。一审法院支持了陈某的诉讼请求，保险公司不服提起上诉，主张陈某并非投保单位从业人员，且伤残赔偿金应当按工伤标准结合陈某工资计算，不应直接按限额10%计算。

二审法院审理后认为，陈某已经按保单约定提供了符合要求的雇佣关系证据，伤残赔偿金计算也完全符合合同约定，因此驳回保险公司上诉，维持原判。

关联法律问题引申

没有正式劳动合同，就不能理赔安全生产责任险吗？

徐秋芳律师认为，实践中很多工地用工不规范，没有签订正式劳动合同，并非一定无法理赔。一般规则来说，只要能证明事实劳动关系或雇佣关系，就符合理赔条件。多数安全生产责任险保单都会特别约定，无法提供正式劳动合同的，可以用考勤记录、工资流水、工牌、工地出入记录等来证明事实雇佣关系。本案中保单明确作出了此类约定，陈某按约定提供了证据，因此法院认可了其从业人员身份。

伤残赔偿金到底按合同定额还是工伤工资标准算？

一般规则来说，保险合同有明确约定的，从约定。本案中保险条款明确写了"伤残赔偿金依据伤残评定机构出具的伤残程度意见书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附表伤残等级赔偿限额比例表规定比例计算"，因此法院支持按120万×10%计算伤残赔偿金。如果保险合同对计算方式约定不明确，根据保险法规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于保险公司的解释。

办案视角与实务操作建议

徐秋芳律师结合办理同类案件的经验，给出以下建议：
关键证据准备方面，申请安全生产责任险理赔时，一定要严格对照保单约定准备证据。如果没有正式劳动合同，要提前收集并提交考勤记录、工资发放凭证、工牌、工友证言等能证明事实雇佣关系的证据，本案中陈某一方就是因为严格按保单要求备齐了证据，才获得了法院支持。如果缺失这类关键证据，哪怕确实是在工地受伤，也可能因为举证不能无法获得理赔。

事前风险预防方面，施工单位投保安全生产责任险时，要仔细核对保险条款核心内容，包括理赔条件、伤残赔偿金计算方式、免责范围等，避免投保后发生争议才发现条款约定对己方不利。而从业人员在工地发生事故后，要第一时间固定受伤地点、受伤原因的证据，及时申请符合合同要求的伤残鉴定，按流程推进理赔。

需要提醒的是，每个案件的事实细节都有特殊性，上述建议仅为同类案件一般规则，具体处理需要结合个案事实判断。

本案裁判检索信息

案号：(2022)浙04民终2557号
案由：责任保险合同纠纷
审理法院：浙江省嘉兴市中级人民法院
裁判日期：2022年10月27日

法律依据

《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

实践中，保险公司作为格式条款提供方，经常会作出对自身有利的解释，此时被保险人一方可以依据本条规定，主张作出不利于保险公司的解释，这是此类案件中常见的裁判思路。

本文由徐秋芳律师解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本律师代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。